附件1

药品经营企业长期停业报告表

企业名称
药品经营许可证编号
许可证

有效期至
统一社会

信用代码
注册地址
经营范围
是否从事网售业务
法定代表人及电话
主要负责人及电话
停业原因
库存药品及门店处置管理措施（附药品清单）
停业期限	自 年 月 日至 年 月 日
企业

承诺	本企业承诺：遵守《宁夏药品经营企业长期停业和恢复经营监督管理规定》，严格履行药品质量安全主体责任。如违反承诺，故意规避监管、弄虚作假、擅自恢复经营或从事其它违法违规经营活动，自愿承担相应法律责任。

法定代表人/主要负责人（签字）： 企业（公章）

年 月 日
监管部门

意见

年 月 日
注：此表一式两份，一份企业留存，一份监管部门留存。