附件1

宁夏回族自治区增补品种中药饮片炮制规范申请表

声 明

我们保证：本申请表内容及所提交的资料、样品均真实、来源合法，未侵犯他人的权益，其中试验研究的方法和数据均为本中药饮片所采用的方法和由本饮片得到的试验数据。

如查有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。
品种名称
申请类别	□新增品种

□新增炮制规格
药用历史文献资料及

中药材的标准情况	□ 国家药品标准附录中收载来源 □ 地方医学流派

□ 中医药文献有记载 □ 我区民间习用

□ 医院及中医师推荐 □ 我区中医临床用药经验和用药特色

□ 国家药材标准 □ 地方药材标准
起草单位
单位性质	□药品生产企业 □药品经营企业

□医疗机构 □大专院校或科研院所

□其它
起草单位地址
邮政编码
联系人
固定电话
E-Mail
移动电话
参加研究单位
安全性文献记载情况	□文献记载为有毒 □文献记载为无毒 □无文献记载
申报资料	申请表	□有
中药饮片名称及命名依据	□有
证明性材料	□有
药用历史文献资料及中药材的资源情况	□有
炮制工艺研究资料	□有
中药饮片炮制规范（草案）及其起草说明	□有
安全性研究资料	□有 □免报
三批样品自检报告书	□有
稳定性研究资料	□有 □免报
与本项目有关的其他资料	□有 □免报

起草单位

法定代表人（签名）

年 月

（加盖公章）
注：本表原件一式四份，报自治区药监局。